Revisieoperatie van de heupprothese

Revisie prothese heupgewricht

In het hoofdstuk prothese hebben wij reeds vermeld dat duizenden patiënten met succes een kunstheupoperatie hebben ondergaan. Ondanks het feit dat de kunstheup tot de meest succesvolle operaties behoort zullen een aantal patiënten te maken krijgen met een zogeheten revisieoperatie, ook wel vervangingsoperatie geheten. Een revisieoperatie wil zeggen dat er opnieuw geopereerd moet worden. Bij de revisie zal de destijds ingebrachte kunstheup geheel of gedeeltelijk verwijderd worden en zullen één of meer onderdelen van de kunstheup, of in vele gevallen de gehele kunstheup worden vervangen door een nieuwe kunstheup.

Bij sommige patiënten is het mogelijk dat deze eerste vervanging nog niet voldoet, er zal dan een tweede revisie moeten plaatsvinden, en in enkele gevallen zullen nog meerdere operaties moeten volgen.

Inadequate revisie. Er is een losliggende
kunstkom (met cement en botbrokjes) na
de eerste revisie; er is blijvende instabiliteit.
Geslaagde tweede revisie: botopbouw
in de bekkenkom, centrale botplaat
met botplastiek.  Stalen versterkings-
ring met schroeven, gecementeerde
kunststof kom ingebracht.
De bij de tweede revisie verwijderde kunststof kom met cement en botbrokjes aan de achterzijde.

Kan iedereen een heuprevisieoperatie ondergaan?

Heuprevisie operaties zijn veelal tamelijk grote operaties. Een gemiddelde operatietijd van twee tot drie uur en twee liter bloedverlies is een reële schatting bij een totale vervanging van de prothese. Voor een gedeeltelijke vervanging ligt dit meestal lager, tenzij er uitgebreid botverlies is ontstaan. Echter, niet iedere patiënt zal zo'n uitgebreide operatie kunnen ondergaan, bijvoorbeeld bij een slechte conditie van het hart. Bij oudere patiënten zijn er vaak risico verhogende ziekten, zoals diabetes, vaatziekten en nierziekten. Hoge leeftijd alleen is niet een reden om geen revisieoperatie te ondergaan.

Bij revisiechirurgie moet dan ook steeds gekeken worden naar de patiënt als geheel, niet alleen maar naar een slecht functionerende prothese.

Het is van groot belang dat er voor de revisieoperatie goed gezocht wordt naar de oorzaak van het falen van de heupprothese, er moet een duidelijke diagnose gesteld worden. Toch zal niet altijd vóórkomen kunnen worden dat in eerste instantie alleen een revisieoperatie van de kunstkom wordt gepland, maar dat bij de operatie blijkt dat ook de steel van de prothese vervangen moet worden. Met andere woorden de revisieoperatie kan aanzienlijk groter worden dan aanvankelijk gepland.

Ervaring in heuprevisiechirurgie

Bij heuprevisieoperaties speelt ervaring van de orthopaedisch chirurg een grote rol en de mogelijkheid om in dat ziekenhuis speciale heuprevisieprothesen te kunnen inbrengen. Ook zal er een grote hoeveelheid donorbot beschikbaar moeten zijn, waarmee botverlies aangevuld kan worden.

De groep patiënten die een heuprevisie zal ondergaan, moet rekening houden dat niet altijd (in één operatie) het probleem opgelost is. Op technische gronden zal dit niet altijd het beoogde resultaat van een pijnvrije goed belastbare heup opleveren. Daarnaast bestaat er een verhoogde kans op complicaties zoals een infectie en een luxatie (uit de kom schieten van de heupprothese). Ook kan een tijdelijke zenuwuitval optreden, doordat tijdens de operatie een zenuw wordt opgerekt.

Het is zeker niet zo dat elke patiënt na vroegere heupoperaties of geïnfecteerde prothesen altijd opnieuw een heupprothese zal krijgen. In sommige gevallen zal de orthopaedisch chirurg adviseren de heupprothese bij patiënt te verwijderen en er definitief geen nieuwe prothese meer te plaatsen (Girdlestone situatie). Voor de meeste patiënten is er gelukkig wel een goede kans op een geslaagde heuprevisie-operatie.

Hoe kan de orthopaedisch chirurg er nu achter komen dat er bij u mogelijk een heuprevisieoperatie verricht moet worden?

  1. Door na de operatie regelmatig op controle te komen bij uw orthopaedisch chirurg, ook als u geen klachten heeft. Er kunnen dan röntgenfoto's gemaakt worden, zodat eventuele tekenen van loslating, slijtage of infectie te zien zijn.
  2. Doordat u opnieuw klachten heeft, zoals toenemende pijn en manken, nadat de heupprothese jarenlang goed heeft gefunctioneerd. Dit is het meest bekende signaal, vaak gaat het hierbij om loslating of slijtageproblemen, soms over een laaggradige infectie.
  3. Doordat u vanaf het begin van de operatie niet erg gelukkig geweest bent met uw kunstheup, u heeft aldoor pijn gehouden of instabiliteitsklachten. Dit is een groep patiënten bij wie eerst uitgemaakt moet worden of het werkelijk over heupklachten gaat of dat er sprake is van bijvoorbeeld lage rugklachten met uitstralende pijn in het geopereerde been (heup-rug syndroom). Bij (echte) heupklachten gaat het dan meestal over hetzij instabiliteit, hetzij vroegtijdige loslating, hetzij een infectie of combinaties.
  4. Door te vertellen dat de operatiewond na de operatie niet goed genezen is, of dat er later een fistelvorming is ontstaan, (dit is een klein gaatje in de huid met pusproductie). Dit zijn duidelijke signalen voor een infectie.
  5. Door te vertellen dat u een infectie elders in het lichaam heeft doorgemaakt, nadat u in het verleden met succes een heupoperatie heeft ondergaan. Denk aan een infectie van de urinewegen, een geïnfecteerde teen, wondroos van de onderbenen. Wanneer deze infecties niet op korte termijn goed behandeld worden met antibiotica, is de kans op verspreiding van de bacterie via het bloed groot en kan de bacterie zich nestelen op en rond de heupprothese. Op deze wijze kan een secundaire infectie van de heupprothese ontstaan.
             
Instabiele heup, de heupkop staat op de rand
van de gecementeerde kunstkom.
  Oplossing: verwijderen cementkom, inbrengen
ongecementeerde kom in de juiste stand.

Wat voor onderzoek zal de orthopaedisch chirurg verrichten bij een patiënt die mogelijk in aanmerking komt voor een heuprevisieoperatie?

  1. Het goed luisteren naar het verhaal van de patiënt en uitvragen naar de vorige heupoperatie, bijvoorbeeld of er een slechte wondgenezing is geweest. Dit laatste zou een aanwijzing voor een infectie kunnen geven. Waar zit de pijn? Liespijn past bij problemen met de kunstheupkom. Pijn in het dijbeen en pijn bij opstaan en trap aflopen passen meer bij steelproblemen.
  2. Een lichamelijk onderzoek van het gehele been en de rug, de pijnlocatie en het looppatroon. Is er manken? Is het been korter geworden en meer naar buiten gaan staan? Dit kan wijzen op inzakken van de heupsteel. Is er pijn bij belasten, of pijn bij geforceerde binnenwaartse draaiing van het been? Hoe ziet het littekengebied eruit?
  3. Op indicatie en bloedonderzoek zoals de bloedbezinking en het gehalte aan een bepaald eiwit, het C-reactieve proteïne (CRP), dat informatie geeft over een mogelijke infectie.
  4. Op indicatie röntgenonderzoek van de heup en de rug. Hierop wordt de positie van de prothese beoordeeld, eventuele loslating, de botkwaliteit en kalkvorming rond de heup.
  5. Op indicatie een botscanonderzoek met Technetium, een leukocyten-scan, speciaal ter uitsluiting van infecties of een PET-scan.
                 
  Links: naar boven verschoven (rode pijl)
en gekantelde (blauwe pijl) kom bij
eerder geopereerde bekkenfractuur.
(de oude plaat met schroeven zijn goed zichtbaar) 
  Rechts: revisie met standaard ingroeikom
en botplastiek.
(de plaat is blijven zitten) 

Wat zijn de redenen voor een heuprevisieoperatie?

  1. Prothesemateriaal slijtage.
  2. Uitgebreid botverlies, botresorptie.
  3. Het loslaten van een cement-botverbindingen of een cement-prothese verbinding.
  4. Het loslaten of niet voldoende ingroeien van een ongecementeerde prothese.
  5. Een afwijkende stand van de prothese elementen.
  6. Instabiliteit met regelmatig uit de kom schieten van de prothese (luxaties).
  7. Infectie.
  8. Combinaties van bovenstaande.
 
Linksboven: losgelaten Mecron ongecementeerde schroefkom. Geslaagde revisie met ongecementeerde kunstkom met
botplastiek.
De verwijderde Mecron schroefkom.                
Loslating gecementeerde kunststof kom (blauwe pijl). Geslaagde revisie met ongecementeerde kunstkom. De verwijderde kunststof kom met cementresten aan de kom.

Het verband tussen slijtage, botontkalking en loslating van heupprothesen

Door jarenlang draaien van de kop van de kunstheup in de kunstkom kunnen er slijtagedeeltjes ontstaan, de slijtage-partikels. Er zullen altijd slijtage-partikels ontstaan, welke soort kunstkom en heupkop ook gekozen wordt. Deze partikels worden opgenomen door lichaamscellen die uiteindelijk zoveel partikels verzameld hebben, dat zij openbarsten waarbij dan weer allemaal chemische stoffen vrijkomen die enerzijds gezonde botcellen stimuleren, maar anderzijds ook in veel grotere mate gezonde botcellen afbreken. Deze lichaamscellen met partikels kunnen zich verplaatsen en tussen het bot de prothese terechtkomen. Op deze manier ontstaat ter plekke resorptie van bot rond de prothese. Bij de kom dus achter de kunstkom in het bekkenbot en rond de steel van de heupprothese in het bovenbeen. Wanneer dit proces maar lang genoeg duurt, komt de heupprothese los te liggen.

       
De kunststofkom is uitgesleten (pijl) 
en de kop is naar boven verplaatst
en ligt niet meer in het centrum van
de kom.
  Door slijtage van de binnenkom
en de vorming van slijtage-
deeltjes heeft het bot zich
achter de metalen buitenkom
teruggetrokken (resorptie).
  Door de slijtage van kunststof
ontstaan deeltjes die langs de
steel naar beneden zakken en
terugtrekking (resorptie) van het
bot veroorzaken.

Kwaliteit van heupprothesen

De kwaliteit, de slijtvastheid en de duurzaamheid van sommige prothesen blijken in de praktijk minder goed dan aanvankelijk gedacht werd. Dit hoeft zeker niet alleen aan het materiaal te liggen; ook te intensief gebruik en een overgewicht kan leiden tot vroegtijdige slijtage en een verkorting van de levensduur van de prothese. Bij normaal gebruik zal de prothese zeker vijftien jaar kunnen functioneren, bij jongere patiënten met intensief gebruik kan er eerder slijtage tussen de kop en kom van de prothese ontstaan. Om deze reden wordt intensieve sportbeoefening met een kunstheup afgeraden.

In sommige gevallen heeft de patiënt weliswaar geen klachten maar kan er toch al een aanzienlijke schade aan de heupprothese en het bot zijn ontstaan. Het is daarom van belang dat de patiënt na een heupprothese regelmatig gecontroleerd wordt met röntgenfoto's om te beoordelen of er al vroegtijdige slijtage van de prothese is ontstaan. Bij tijdige controle kan de schade beperkt blijven en is vaak een minder uitgebreide revisie-operatie nodig.

          
Loslating schroefkom en ongecementeerde
heupsteel met slijtage binnenkom al na 7 jaar.
  Oplossing: revisie met ongecementeerde kom
en ongecementeerde steel.

Kan de oude kunstheup altijd in een keer vervangen worden door een nieuwe kunstheup?

Uit voorgaande informatie is al duidelijk geworden dat te allen tijde getracht moet worden om een infectie als oorzaak van de problemen uit te sluiten. Wanneer het vrijwel zeker is dat er geen sprake is van een infectie, dan zal in één keer de kunstheupsteel en of de kunstheupkom verwijderd worden en vervangen worden door nieuwe onderdelen. Wanneer er sprake is van een aangetoonde infectie of het is bij de operatie toch niet geheel duidelijk of er nu wel of geen infectie is, dan wordt vaak gekozen voor een revisieoperatie in stappen.

 Vooraanzicht bekken: heupkop is verwijderd (Girdlestone situatie). Het been is verkort.

Bij een infectie zal eerst de kunstheup, steel en kom verwijderd worden; bij een gecementeerde prothese zal ook minutieus al het cement verwijderd moeten worden. In het" lege gewricht", zullen dan antibiotica-houdende kralenkettingen worden aangebracht, dus in het bovenbeenbot en in de eigen kom van het bekken. Ook zal men minstens zes weken nabehandeld worden met antibiotica-infuus. Tijdelijk heeft men dan geen heupgewricht. Hierbij is het been dan ongeveer zes centimeter korter en ligt naar buiten gedraaid. Deze situatie heet een Girdlestone-situatie. Meestal worden de kralen nog enkele keren gewisseld, dit zijn relatief kleine operaties. Hierna is het raadzaam een tijdje te wachten alvorens een nieuwe kunstheup in te brengen. De patiënt krijgt tijdelijk een hoge schoen en wordt onder leiding van een fysiotherapeut op de been gezet. Het is in het algemeen opvallend hoe een patiënt, zonder heup, met twee krukken zich nog relatief goed kan voortbewegen.

Na een periode van minimaal drie maanden en een genezen infectie kan alsnog een kunstheup worden ingebracht. In vele gevallen zal door de infectie de botkwaliteit zijn aangetast waardoor er meestal een speciale, revisiekunstheup, vaak met langere steel en een grotere kom ingebracht moet worden.

     
Loszittende ongecementeerde Mittelmeier
heupkom en steel.
  Revisie in één keer met ongecementeerde
totale heupprothese.
        
Geïnfecteerde gecementeerde
Charnley heupprothese.
  Revisie in twee stappen.
Eerste stap: prothese en cement
verwijderd, antibioticakralen
ingebracht.
  Definitieve prothese, onge-
cementeerde kom en
calcar-revisiesteel.

Wat zijn de doelstellingen bij een heuprevisie operatie?

Er zijn drie doelstellingen bij een revisieoperatie van een kunstheup.

  1. Ten eerste het geheel of gedeeltelijk verwijderen van de kunstheup.
  2. Ten tweede het opnieuw inbrengen van een kunstheup.
  3. Ten derde het weer opbouwen van botdefecten bij botverlies.

Bij gedeeltelijke vervanging, bijvoorbeeld alleen de kom, zullen wij bij voorkeur ook altijd een nieuwe kop op de steel van de prothese plaatsen; een nieuwe kop is altijd gladder dan de oude gebruikte kop en geeft dus minder slijtagepartikels.

Ook moet men zich realiseren dat wij soms toch de gehele kunstheup moeten verwijderen, hoewel er alleen sprake is van een loszittende steel. De oude materialen zijn niet altijd meer verkrijgbaar en het is dan beter een totale moderne kunstheup met nieuwe steel, kop en kom in te brengen.

Uit de literatuur is bekend, en het is ook onze ervaring dat wanneer eenmaal een heupprothese verwijderd is, de kwaliteit van het resterende bot is verminderd. Dit geldt zowel voor de gecementeerde (met botcement vastgezet) als de ongecementeerde (ingroei) heupprothesen. De binnenkant van de bekkenkom en de binnenwand van het dijbeen hebben na het verwijderen van een heupprothese een minder ruw oppervlak en zijn niet goed geschikt meer om een goede hechting tussen cement en bot te bewerkstelligen.

De techniek van de revisie van een kunstkom

Zoals eerder gemeld zijn er verschillende redenen om een (deel van de) kom te vervangen. 

  1. Slijtage van de poly-ethyleen liner
  2. Loslating van de gecementeerde kom (loslating kan plaatsvinden tussen bot en cement, of tussen cement en kom)
  3. Loslating van een ongecementeerde kom
  4. Suboptimale positie van de kom, waardoor de heup uit de kom gaat
  5. Infectie van een al dan niet loszittende kom

Ad 1. De meest eenvoudige vorm van revisie van de kom is de wissel van de kunststof binnenkom (de liner) bij slijtage van de binnenkom. Men moet er dan wel van overtuigd zijn dat de buitenkom nog stevig vastzit, dat de botkwaliteit rond de buitenkom voldoende goed is of gemakkelijk aangevuld kan worden met bot en dat het verklemmingsmechanisme van de buitenkom intact is. Wanneer hier twijfel over is, kan beter zowel de binnen- als buitenkom verwijderd en vervangen worden.

Ad 2. Een gecementeerde kunstkom of een ongecementeerde kunstkom liggen soms los in het bekken en moeten dan eerst verwijderd worden. Zowel kom als alle cement worden verwijderd.

Ad 3. De ongecementeerde kom wordt verwijderd, eventueel ook de schroeven waarmee deze vast zat.

Ad 4. Voorzichtig wordt eerst met gebogen beitels de kunstkom uitgebeiteld uit zijn omgeving. Daarna wordt de kom met speciale uitsnijmessen losgemaakt van het omliggende bekkenbot, met als doel zo min mogelijk schade aan het bot te maken. Immers, dit moet als fundering dienen voor de volgende kom.

Ad 5. Alle materiaal, dus kom, eventueel cement, platen en/of schroeven dienen verwijderd te worden.

In geval van diagnose 1-4 wordt het botverlies bepaald en zo nodig zullen de defecten met bot van de botbank worden opgevuld. Kleine defecten worden met gemalen bot van donorheupkoppen, verkregen van de botbank, opgevuld. Grote defecten worden afgedicht met plakken bot van de botbank, vervolgens aangevuld met botblokjes, en hierna samengeperst en samengedreveld zodat er een stevige laag ontstaat (de zgn. centrale botplastiek volgens impaction techniek).

In de meeste gevallen lukt het dan om een grote titanium ongecementeerde kunstkom in te brengen, waarbij ingroei op kan treden in het nog resterende eigen bekkenbot. Eventueel wordt de kom tijdelijk extra verstevigd met minimaal 2 schroeven, tot de kom is ingegroeid. In de Titanium kunstkom wordt een plastic binnenkom aangebracht om te kunnen articuleren met de kop van de heupsteel.

Wanneer het botdefect te groot is, kan geen ‘gewone’ ongecementeerde kunstkom meer geplaatst worden, er is simpel te weinig eigen bot over voor goede ingroei van de cup. In dat geval gaan wij over tot een grote centrale botplastiek. Vervolgens wordt een revisie-kom met aanvullende haken en vinnen om de fixatie te kunnen verbeteren, geplaatst.

              
Revisie met pandakschaal en centrale
botplastiek (botplaat en botblokjes).
  Pandakschaal met schroeven.

De techniek van de revisie van een heupsteel

Een gecementeerde steel en een ongecementeerde steel kunnen ook los liggen in het bovenbeen en kunnen dan meestal gemakkelijk verwijderd worden. Soms ligt de steel wel los, maar is deze door bot overgroeid, of zijn er   verkalkingen rond de prothese die eerst verwijderd moeten worden. Soms moet het dijbeen overnaads worden gespleten om de prothese eruit te krijgen, dit geldt zowel voor zowel voor ongecementeerde als gecementeerde prothesen. Wanneer er botcement gebruikt is, moet dit zorgvuldig verwijderd worden. Dit gebeurt met lange beitels. Om het onderste, meest diep gelegen cement te verwijderen gebruiken wij een ultrasoon trillings-apparaat (Ultradrive). Hiermee smelten wij het botcement waardoor het gemakkelijker verwijderd kan worden. Soms moeten wij een luikje maken in het dijbeenbot om al het cement te verwijderen.

Wanneer de prothese is verwijderd moeten wij ook hier de bindweefsellagen (membranen) goed uitkrabben en schoonmaken. In vele gevallen kan dan een gewone standaard ongecementeerde prothese worden ingebracht, meestal samen met een standaard ongecementeerde kunstkom.

           
Loslating gecementeerde heupsteel (zwarte lijn
tussen cement en bot) bij goed vastzittende
gecementeerde kom.
  Revisie met standaard ongecementeerde
hydroxyapatiet gecoate heupprothesesteel.

Soms zijn er botdefecten in het dijbeen en moet een langere prothese worden gebruikt, waardoor het defect overbrugd wordt. In sommige gevallen is er echter zoveel botverlies opgetreden, dat het bovenste deel van het dijbeen (calcar) verdwenen (geresorbeerd) is. In die gevallen moeten wij een speciale calcar revisie heupprothese gebruiken.

In het Alrijne Ziekenhuis gebruiken wij al meer dan 15 jaar de Mallory-Head calcar revisieprothese, welke later is opgevolgd door het Arcos revisiesysteem voor de steel. Dit is een modulaire titanium heupprothese die ter plekke op maat samengesteld kan worden. Zo zijn er verschillende maten heupstelen die gecombineerd kunnen worden met verschillende maten voor het calcar-gedeelte. Een voordeel hierbij is dat grote beenlengteverschillen gecorrigeerd kunnen worden.

Met een speciale titanium klauw, behorend bij deze heupprothese, kan een groot botfragment met heupspieren op de gewenste hoogte vastgezet worden, waardoor de spieren op spanning gebracht kunnen worden Deze klauw klemt het botfragment aan het dijbeen en wordt vervolgens vastgeschroefd aan de prothese.

Op alle heupprothese stelen wordt bij voorkeur een keramische heupkop, verkrijgbaar in verschillende lengten, aangebracht vanwege de grote slijtvastheid. De extra lange heupkoppen en de speciale excentrische kunstheupkoppen zijn van chroomkobalt staal en worden alleen in speciale gevallen gebruikt, bijvoorbeeld bij instabiliteit.

      
Loslating en inzakking prothesesteel
met calcardefect.
Loslating ongecementeerde kom.
  Revisie met calcarprothese en 
ongecementeerde kom. Botplastiek. 
          
Ongecementeeerde Mallory Head calcar
revisieprothese heupsteel.
  Klauw behorende bij de ongecementeerde
Mallory Head calcar revisieprothese.

Hoe gaat het na de heuprevisieoperatie met de revalidatie?

Bij revisieoperaties is er meestal een vertraagde nabehandeling ten opzichte van een primaire heupprothese. Dit zal door de orthopaedisch chirurg individueel worden afgesproken. Veelal wordt eerst de wondgenezing afgewacht. Met deze brace en twee krukken wordt de patiënt gemobiliseerd. Hoe zwaar het been belast mag worden is afhankelijk van de stevigheid van de reconstructie en de botkwaliteit. Meestal mag slechts gedeeltelijk worden belast. Een goede coöperatie van de patiënt is hierbij belangrijk. De fysiotherapeut en verpleegkundige op de afdeling heeft hier veel ervaring mee en begeleidt u. Na 3 maanden kan in de meeste gevallen volledig belast worden. In specifieke gevallen kan gekozen worden het operatiegebied tijdelijk (6 tot 12 weken) te beschermen met een heupabductie brace.

Wat is een (abductie) brace en waar dient die voor na een heuprevisie?

Omdat na een revisieoperatie de kans op uit de kom schieten van de heup sterk vergroot is, behandelen wij alle heuprevisies na met een zogenaamde brace. Deze wordt voor of tijdens de opname aangemeten. Het doel van de brace is het belemmeren van bewegingen waardoor het risico van uit de kom schieten van de heup sterk wordt verminderd.

De brace bestaat uit twee gedeelten: één gedeelte gaat om de buik en één gedeelte gaat om het been. Deze twee delen worden met een stalen scharnier bij elkaar gehouden. Het geheel weegt twee kilo. Met behulp van krukken of een looprekje kunt u hiermee "lopen".  

 

     Vooraanzicht (links) en zijaanzicht (rechts) van een heupbrace na heuprevisie-operatie.

Vanaf de operatie gezien moet u de brace 6 weken tot drie maanden, 24 uur per dag, omhouden. Uw behandelend orthopaedisch chirurg geeft aan hoe lang de brace in uw geval gedragen moet worden. Ook vertelt uw orthopaed hoe zwaar u het geopereerde been mag belasten.
De brace dient dag en nacht gedragen te worden. Dit houdt in dat u op uw rug moet slapen.

TIP: gezien de omvang van de brace is het noodzakelijk een paar maten grotere kleding, vooral (onder)broeken, te kopen. Ook is het aan te raden katoenen hemden te dragen onder het buikdeel van de brace. Dit voorkomt onnodige huidirritatie.

U mag wel douchen, maar dit moet STAAND gebeuren en de brace moet helemaal afgedaan worden. U kunt er natuurlijk ook voor kiezen om zittend op een stoel of krukje bij de wastafel te wassen. Omdat de brace uit twee stukken bestaat is dit heel goed te doen, want u kunt ze apart losmaken. Zodra de brace los is, is het raadzaam niet meer te gaan staan.

Terug naar het onderwerp Heup - Ga terug naar boven