Instabiliteit

De instabiele schouder ("schouder uit de kom")

Het schoudergewricht is het meest instabiele gewricht van het lichaam. Bij een val of een plotselinge krachtige beweging kan de schouder uit de kom gaan (ontwrichting of luxatie genoemd). In 95% van de gevallen luxeert de schouderkop naar de voorzijde. Hierbij komt de kop dus voor de kom te zitten.
Dat de schouder een instabiel gewricht is wordt onder andere verklaard doordat de kom niet een echte kom is maar een botdeel is met een vrij vlak oppervlak en doordat de kop van de schouder veel groter is dan (het botgedeelte van) de kom. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de heupkop en de heupkom.
Rondom de schouderkom zit een kraakbeenrand (het labrum) die de kom vergroot en een "bumperfunctie" heeft ter voorkoming van luxaties.

Een ontwrichting ontstaat door een plotselinge beweging zoals een val of een ruk aan de arm. Indien de kracht groot genoeg is kan de kop bij een luxatie de kraakbeenrand (het labrum) los scheuren. Vaak scheurt daarmee ook het kapsel, dat versterkt is met banden (ligamenten), aan de voorzijde los. Dit zorgt ervoor dat de bumperfunctie nadien ontbreekt en het kapsel met de ligamenten aan de voorzijde niet meer op spanning staat bij bewegen van de arm naar achter. Bij bewegen van de arm naar achter wordt de kop naar voor geduwd. Bij onvoldoende tegenkracht kan de kop van de schouder daarom een volgende keer veel makkelijker over de voorrand van de kom schieten en dus opnieuw luxeren.
Een veel voorkomende oorzaak voor schouderluxaties is een "verkeerde" beweging tijdens het sporten, vandaar dat deze aandoening vaak bij sporters wordt gezien. Er is een fraai overzichtsartikel gepubliceerd (van Noort/vd Bekerom)  in 2013 het Ned. Tijdschrift voor Traumatologie: Posttraumatische anterieure schouderinstabiliteit bij sporters.

Laxiteit en subluxaties

Er zijn mensen bij wie het schouderkapsel van nature ruim is (laxiteit). Een (te) ruim kapsel kan ook aanleiding zijn tot schouderklachten, hierbij is echter geen sprake van een beschadiging. Deze vorm van instabiliteit bestaat niet uit echte luxaties, maar uit een instabiel gevoel en een klikkende sensatie, omdat de schouderkop op de rand van de kom kan staan en vervolgens weer terugschiet in zijn normale positie (subluxaties). Deze vorm van instabiliteit is over het algemeen moeilijk behandelbaar.

 
(Sub)luxaties naar achter

Bij sommige letsels kan een schouderkop ook naar achter uit de kom gaan. Vaak schiet de schouder dan vanzelf terug (subluxatie), zodat op de Spoed Eisende Hulp afdeling of op een röntgenfoto de luxatie niet meer te constateren is.
De oorzaak is of een val voorover, dan wel een directe klap op de voorzijde van de schouder of een epileptisch insult. Deze vorm van instabiliteit kan behandeld worden met coördinatietraining onder leiding van een fysiotherapeut. Operatie is zelden nodig. Bovendien is het succes van een operatie voor achterste luxaties matig. Dit komt omdat na een operatie de kans op herhaling bij deze vorm van instabiliteit op termijn relatief groot is, ondanks een adequaat uitgevoerde ingreep.
Het grootste deel van de informatie op deze site gaat over luxatie en instabiliteit naar voor.

Stellen van de diagnose

De diagnose acute voorste instabiliteit (luxatie uit de kom naar voor) is gemakkelijk te stellen door anamnese, lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto. Er is een acute zeer hevige pijn en een abnormale stand van de arm.

Schouder naar voor uit de kom, vooraanzicht zijaanzicht
Illustratie van een voorste schouderluxatie op CT-scan van bovenaf gezien: De kop van de schouder staat voor de kom. NB: merk op dat de kop van de schouder veel groter is dan de kom.

Onder chronische instabiliteit wordt verstaan dat er meerdere luxaties geweest zijn en dat de patiënt een instabiel gevoel heeft. Hierbij is er de angst en het nare gevoel dat bij bepaalde bewegingen de schouder uit de kom wil schieten. Mensen met dergelijke klachten voelen meestal precies aan wanneer de schouder zou kunnen luxeren. Dat maakt hen angstig en leidt tot vermijdingsgedrag waarbij de patiënt schouderbelastende activiteiten zoals bepaalde sporten staakt. Bovendien kunnen er nog steeds acute luxaties optreden, die iedere keer weer met veel pijn gepaard gaan.

Meestal is bij chronische instabiliteit hulponderzoek nodig om precies te constateren wat voor letsel en hoe uitgebreid het letsel in de schouder is en waarom de schouder steeds (sub)luxeert. Hiervoor wordt hoofdzakelijk gebruik gemaakt van het MRI-arthrogram. Hierbij wordt contrast in de schouder gespoten en aansluitend een magneetscan van de schouder gemaakt. Soms is een oriënterende kijkoperatie noodzakelijk.

Behandeling

Bij een acute luxatie naar voor dient de schouder zo snel mogelijk weer teruggezet te worden (repositie). Dit geschiedt al dan niet onder toediening van verslappende medicatie, er zijn meerdere technieken mogelijk. Nadien bestaat de behandeling uit het dragen van een mitella, sling of band. Er is tot op heden niet duidelijk hoelang deze periode precies moet zijn voor een optimale kans op genezing. Het advies varieert van 2 tot 4 weken.

Ouderwetse methode om de schouder te reponeren.

Na deze periode is fysiotherapeutische training aan te raden aangezien het stabiliteitsgevoel door het schoudertrauma verstoord is en de kans op schouderklachten of recidiefluxatie daardoor groter is. Bovendien treedt bij dit letsel in bijna de helft van de gevallen een overrekking op van zenuwen rond de schouder die het herstel kan compliceren. Dit kan leiden tot een tijdelijke krachtvermindering van de spieren. In ernstige gevallen kan dit een gedeeltelijke verlamming zijn, met als gevolg het risico op verstijven van de schouder door het onvermogen om de arm te heffen. Bij oudere mensen dient men tevens bedacht te zijn op een begeleidende scheur in de rotator cuff.Ook bij een acute luxatie bij iemand met recidiefluxaties dient de schouder zo snel mogelijk weer teruggezet te worden. Het herstel is na het terugzetten in deze gevallen over het algemeen veel vlotter, het gebruik van een mitella, sling of band is niet zinvol. Zenuwoverrekking wordt hierbij zelden gezien.

Bij chronische instabiliteitsklachten (meerdere luxaties gehad, subluxaties en angst hiervoor) kan fysiotherapie een rol spelen. Door een adequate coördinatietraining van de spieren van de schoudergordel kan het stabiliteitsgevoel aanmerkelijk worden verbeterd. Bij voorste schouderluxaties kan fysiotherapie onvoldoende zijn. Er dient dan een stabiliserende operatie verricht te worden om afgescheurde structuren weer vast te zetten.
Belangrijke prognostische factoren voor de kans op herhaling zijn de leeftijd en het activiteitsniveau. Het risico neemt af met de leeftijd: gemiddeld is de kans op recidief bij mensen onder 20 jaar meer dan 90%, boven 50 jaar "slechts" 10%. Jonge actieve mensen lopen dus het grootste risico op herhaling. Bij hen is de winst van een stabilisatie daarom het grootst.

Operatie

Bij de stabiliserende operatie wordt de kraanbeenrand en het kapsel (labrum-kapselcomplex) weer vastgezet aan de kom. Dit werd in het verleden altijd door middel van een open operatie verricht, tegenwoordig heeft de arthoscopische techniek vergelijkbare goede resultaten. Bij de kijkoperatie wordt de schade gerepareerd met hechtingen die vastzitten aan oplosbare botankers. Er wordt één steekopening gemaakt aan de achterzijde en aan de voor-bovenzijde van de schouder worden twee enkele centimeters lange huidsnedes gemaakt om door twee werkbuisjes (canules) te kunnen opereren.

Opnameduur: U wordt op de dag van opname geopereerd en de volgende dag weer ontslagen van de Kort Verblijf Afdeling.

Het risico op complicaties bij dergelijke operaties aan de schouder is gelukkig klein (<1%). Dit kunnen zijn: infectie, bloeding, voorbijgaande zenuwirritatie, verstijving van de schouder en algemene risico's.

Na de operatie wordt gebruik gemaakt van een sling die extreme bewegingen voorkomt en zo het risico op losscheuren van de gehechte structuren. Na twee weken wordt gestart met bewegen onder leiding van een ervaren fysiotherapeut. Aanvankelijk kan de schouder strakker aanvoelen. De ervaring leert dat 4 tot 6 maanden na de ingreep de functie vrijwel volledig hersteld is en het instabiliteitsgevoel geheel verdwenen is. Soms resteert een geringe exorotatiebeperking (draaibeperking naar buiten), dit is over het algemeen te gering om hinder of beperking te geven. Bij een open ingreep is de kans op een exorotatiebeperking groter. Sporthervatting is over het algemeen na deze periode goed mogelijk.

Schouderluxatie met breuk van de kom

Schouderluxaties komen meestal voor op jonge leeftijd, vaak zijn het sporters en luxaties komen bij mannen vaker voor dan bij vrouwen. Over het algemeen zijn botten op jonge leeftijd sterk. Daarom zal bij grote krachten op weefsels, zoals bij een luxatie van de schouder, eerder een letsel van de weken delen (kapsel en labrum) optreden. Uiteraard geldt dat hoe groter het inwerkende geweld, des te meer kans dat het bot breekt.
Met het stijgen van de leeftijd neemt de botsterkte af. Daarom zal bij wat oudere mensen bij een luxatie van de schouder eerder een breuk optreden van het bot van de voorrand van de kom. Het kapsel en het labrum blijven intact. Als dit botfragment vastgroeit, is er dan ook geen sprake meer van blijvende instabiliteit. Indien de breuk groot is en het fragment niet goed op zijn plek ligt, dient dit in de acute fase met een operatie vastgezet te worden.

Bristow-Latarjetoperatie

Indien er sprake is van een blijvende instabiele schouder waarbij een stuk van de kom los ligt, dient een andere operatie verricht te worden dan alleen herstel van de weke delen. Door Bristow en Latarjet zijn vergelijkbare operaties beschreven waarbij een stuk bot met aanhechtende pees gebruikt wordt om de schouder te stabiliseren. Meestal wordt deze operatie met slechts èèn naam aangeduid: Latarjetoperatie.
Wanneer een botfragment van de rand van de kom niet vastgegroeid is, kan er instabiliteit blijven bestaan, mede omdat de kom kleiner is doordat een stuk bot mist. Omdat dit stukje bot na verloop van tijd erg broos wordt kan dit vaak niet meer vastgezet worden. Bij een operatie zal dus ook een stukje vitaal bot tegen de rand gezet moeten worden om de kom weer een normale grootte te geven. De operaties die hiervoor beschreven zijn en uitgevoerd worden, maken gebruik van het stuk bot dat aan de voorkant van het schouderblad zit (processus coracoideus). Een voordeel van gebruik van dit stuk bot is, dat de korte bicepspees hier aan vast zit. Wanneer bij een operatie dit stuk bot verzet en vastgezet is, verloopt de korte bicepspees veel dichter bij de kop dan eerst. Bij het zijwaarts en naar achter heffen van de arm (werpbeweging), wordt de bicepspees direct voor de kop strak getrokken en zorgt zo voor een extra bescherming tegen luxeren (dynamische stabilisatie).
Op deze manier worden twee vliegen in èèn klap geslagen: herstel van de kom en het kapsel èn het extra stabiliseren van de kop met een pees.

Tegenwoordig wordt de Latarjetoperatie ook vaak gebruikt bij mensen met instabiliteit zonder dat er sprake is van een botletsel. De reden hiertoe is dat het uitsluiten hechten van het kapsel en labrum vaker leidt tot recidief dan de Latarjetoperatie. De risicofactoren voor het optreden van een nieuwe luxatie (zelfs na operatie) zijn

  • jonge leeftijd
  • mannen
  • laxiteit (souplesse kapsel)
  • competitiesport
  • sportniveau 
  • aanwezigheid botletsel (benige Bankart of groot Hill-Sachs defect) 

De resultaten van deze operatie zijn goed. Omdat in het Rijnland ziekenhuis de operatie met een kijkoperatie geschiedt (arthroscopische Latarjet) en speciale schroeven gebruikt worden, is de schouder direct belastbaar en oefenstabiel. Na 6 weken mag men sport weer hervatten in een opklimmend schema.

Het stuk bot is vastgezet op de vooorand van de kom, precies waar het stuk afgebroken was. De korte bicepspees zit nu vlak bij de kop. (Bij een werpbeweging komt deze strak te staan voor de schouder). Deze operatie wordt met een kijkoperatie (artroscopisch) verricht.
Terug naar het onderwerp Schouder - Ga terug naar boven